Стадирование меланомы представляет собой ключевой этап в диагностике и планировании терапии, позволяющий классифицировать опухоль по распространенности и тяжести. От правильного определения стадии зависит выбор лечения, прогноз выживаемости и риск рецидива. В статье подробно рассмотрены все этапы развития меланомы – от начальной in situ до отдаленных метастазов – их клиническая значимость и современные подходы к терапии и наблюдению.
Что такое стадирование меланомы и зачем оно нужно?
Стадирование меланомы – это система классификации злокачественной пигментной опухоли, которая отражает глубину инвазии, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Основой современной классификации служат международные рекомендации AJCC (American Joint Committee on Cancer), которые регулярно пересматриваются.
Главные задачи стадирования:
- Определить глубину опухолевого роста (индекс Бреслоу).
- Оценить наличие регионарных метастазов в лимфоузлах.
- Выявить отдаленные метастазы во внутренних органах.
Почему это критично:
- Объем хирургического вмешательства напрямую зависит от стадии: от широкой эксцизии при стадии 0 до лимфодисекции в более продвинутых стадиях.
- Решение о назначении адъювантной иммуно- или таргетной терапии принимается с учетом риска рецидива.
- Прогноз выживаемости значительно варьирует: при меланоме in situ он близок к 100%, а при стадии IV снижается до единичных процентов.
- Измерение толщины опухоли (Breslow depth).
- Оценку наличия и размеров язвенного компонента (ulceration).
- Проверку регионарных лимфатических узлов на микро- и макрометастазы.
- Диагностику отдаленных метастазов при необходимости.
- Стадия 0: простое удаление с края 0,5–1 см.
- Стадия I–II: широкая иссечение с краем 1–2 см, при необходимости – слепая биопсия сторожевого узла.
- Стадия III: лимфаденэктомия, иммунотерапия (ипилимумаб, пембролизумаб).
- Стадия IV: системная таргетная терапия (BRAF/MEK–ингибиторы), иммунотерапия, паллиативная химио- и радиотерапия.
- Пигментное образование с неровными краями.
- Часто незначительное утолщение, отсутствие выступов.
- Изменение цвета: вариабельность пигментации.
- Отсутствие инвазии в дермальный слой.
- Преимущественное распространение клеток меланомы внутри базального слоя эпидермиса.
- Минимальная воспалительная реакция вокруг.
- Дерматоскопия – обзор с 10-кратным увеличением для оценки пигментного рисунка.
- Экспресс-биопсия – punch-биопсия или shave-биопсия по краю образования.
- Гистологическое исследование – поиск атипичных меланоцитов, определение границ in situ.
- Узелковая или плоская пигментная бляшка.
- Возможна минимальная болезненность или зуд.
- Ультразвуковое картирование толщины опухоли (quasi-noninvasive).
- Биопсия с последующим измерением индекса Бреслоу.
- Анализ экспрессии PDL1, BRAF-мутаций и других маркеров для планирования таргетной терапии.
- IA – до 97 %.
- IB – 90–95 %.
- Глубина опухоли >2 мм.
- Язвенный компонент.
- Высокая митотическая активность опухолевых клеток.
- Консультации онкодерматолога каждые 3–6 месяцев первые два года.
- УЗИ лимфатических узлов ежегодно.
- КТ/ПЭТ при подозрении на метастазы.
- pN1 – один пораженный узел.
- pN2 – 2–3 узла или один узел с макрометастазом.
- pN3 – ≥4 узла или интрамодальные метастазы.
- УЗИ лимфоузлов с допплерографией.
- Локальная сцинтиграфия и биопсия сторожевого узла.
- МРТ при подозрении на близлежащий инвазивный рост.
- Иммунотерапия: пембролизумаб, ниволумаб.
- Таргетная терапия при мутациях BRAF (дакебафениб + травецитиниб).
- Радиационная терапия при больших макрометастазах.
- Лёгкие – до 50 % случаев.
- Печень – 30 % случаев.
- Головной мозг – 20–25 % случаев.
- Кости, кожа, желудочно-кишечный тракт – реже.
- Паллиативная радиотерапия при болевых метастазах.
- Контроль симптомов: анальгетики, антиэметики.
- Психологическая помощь и реабилитация.
- Составить адекватный план лечения и наблюдения.
- Расчитать риск рецидива и провести адъювантную терапию.
- Улучшить качество жизни за счет раннего вмешательства.
- КТ грудной клетки и брюшной полости – легкие, печень.
- ПЭТ-КТ – выявление метастаз высокой метаболической активности.
- МРТ головного мозга – диагностика церебральных метастазов.
- Иммуногистохимию (S100, HMB-45).
- Генетический анализ BRAF, NRAS, KIT для таргетной терапии.
- Первичная биопсия и гистология.
- Ультразвуковой скрининг лимфоузлов.
- Томография (КТ/ПЭТ/МРТ) при подозрении на метастазы.
- Совещание мультидисциплинарной комиссии.
- Разработка персонализированного протокола лечения.
Таким образом, стадирование меланомы служит основой для персонализированного подхода в лечении, позволяя адаптировать тактику к каждому пациенту и прогнозировать исход заболевания.
Понятие стадирования меланомы
Стадирование – это комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований, определяющих распространенность опухолевого процесса. В melanоме staging включает:
Классификация AJCC разбивает меланому на четыре основных стадии (0–IV) и подстадии, определяемые по комбинации вышеперечисленных параметров. Этот подход позволяет стандартизировать оценку и улучшить сопоставимость клинических результатов.
Роль стадирования в выборе тактики лечения
От стадии зависит не только объем оперативного вмешательства, но и необходимость дополнительных методов лечения:
Адъювантное лечение рекомендуется при высокой вероятности рецидива, что рассчитывается на основе глубины инвазии, наличия язв и поражения лимфоузлов.
Влияние стадии на прогноз и динамику заболевания
Прогноз выживаемости существенно коррелирует со стадией опухоли:
| Стадия | 5-летняя выживаемость, % |
|---|---|
| 0 | ≈100 |
| I | 90–95 |
| II | 50–85 |
| III | 30–60 |
| IV | 5–20 |
Риск рецидива повышается при наличии язв, глубине опухоли >2 мм и превышении определенных порогов по метастазированию. Своевременное выявление и точное стадирование позволяют начать адъювантную терапию раньше, что улучшает долгосрочный исход.
Стадия 0: меланома in situ
Стадия 0 или in situ характеризуется тем, что опухоль ограничена эпидермисом и не проникает в дерму. Это самая ранняя и легко поддающаяся лечению форма меланомы, почти всегда приводящая к полному излечению.
Клинические особенности:
Определение и клинические особенности
In situ меланома выявляется преимущественно при дерматоскопии: на поверхности фиксируются «сетчатые» или «фитильные» структуры пигмента, наличии структуры «соты». Кожный дефект гладкий, без узловых участков, иногда появляется «роза» сосудистых точек.
Морфология опухоли:
Диагностические критерии (дерматоскопия, биопсия)
Для подтверждения стадии 0 применяются:
Основной диагностический критерий – отсутствие клеток меланомы за базальной мембраной эпидермиса.
Лечение и прогноз
Хирургический метод – широкая локальная эксцизия с краем 0,5–1 см. Обычно операции достаточно в амбулаторных условиях под местной анестезией. После удаления обязательное гистологическое исследование краёв резекции.
Прогноз при корректном лечении практически стопроцентный, рецидивы крайне редки. Пациентам рекомендуют регулярный самоконтроль и дерматоскопию один раз в 6–12 месяцев.
Стадия I: ранняя инвазия кожи
Стадия I характеризуется инвазией опухоли в дерму на глубину до 2 мм без регионарных метастазов. Дальнейшее разделение на IA и IB базируется на толщине и наличии язвенного компонента.
Клиническая картина:
Подстадии IA и IB (толщина опухоли, наличие язв)
Критерии:
| Параметр | IA | IB |
|---|---|---|
| Глубина | ≤1,0 мм | 1,01–2,0 мм |
| Язва | Отсутствует | Присутствует или смещение лимфоцитов |
В IA наиболее благоприятный прогноз, 5-летняя выживаемость превышает 95 %. В IB при наличии язв риск рецидива возрастает, выживаемость около 90 %.
Методы диагностики (измерение глубины, биомаркеры)
Основные исследования:
Лечение и выживаемость
Широкая локальная эксцизия с краем 1–2 см и слепая биопсия сторожевого узла при толщине >1 мм или наличии язвы. 5-летняя выживаемость:
Пациенты остаются под наблюдением дерматолога каждый 6 месяцев в течение первых двух лет.
Стадия II: прогрессия в пределах кожи
Стадия II определяется глубиной инвазии более 2 мм без регионарных метастазов. Делится на подстадии IIA, IIB, IIC в зависимости от толщины и наличия язвенного компонента.
Основные факторы риска прогрессирования:
Подстадии IIA, IIB, IIC
| Подстадия | Толщина | Язва |
|---|---|---|
| IIA | 1,01–2,0 мм без язв или 2,01–4,0 мм без язв | Нет |
| IIB | 2,01–4,0 мм с язвой | Да |
| IIC | >4,0 мм с язвой | Да |
Выживаемость по стадиям варьирует от 80 % (IIA) до 50 % (IIC).
Значение глубины инвазии и язвенного компонента
Глубина опухоли – ключевой прогностический маркер. Язвы указывают на более агрессивное течение, способствуют раннему проникновению клеток в лимфатическую систему. При глубине >4 мм риск рецидива превышает 30 % в течение 5 лет.
Подходы к лечению и наблюдению
Хирургия: расширенная резекция с краем 2–3 см. При любом из признаков глубокой инвазии показана слепая биопсия сторожевого узла. Дальнейший наблюдательный протокол:
Стадия III: регионарное распространение
При стадии III опухоль метастазирует в регионарные лимфоузлы и близлежащие ткани. Ключевой задачей является точное определение объема поражения узлов для выбора тактики.
Прогноз при стадии III зависит от количества и размера метастазов, а также наличия язв у первичной опухоли.
Критерии поражения лимфоузлов (микрометастазы, макрометастазы)
Микрометастазы – выявляются только при гистологическом или иммуногистохимическом исследовании сторожевых узлов, имеют размер <2 мм. Макрометастазы – пальпируемые узлы >2 мм.
Методы стадирования (УЗИ, sentinel-biopsy)
Основные диагностические методы:
Хирургические и системные методы лечения
Стандарт – полная регионарная лимфаденэктомия. После операции показана адъювантная терапия:
Стадия IV: отдаленные метастазы
Стадия IV – это наличие отдаленных метастазов в жизненно важных органах: легкие, печень, головной мозг, кости. Это самая агрессивная форма меланомы с худшим прогнозом и средней выживаемостью ниже 20 %.
Цель терапии – как можно дольше контролировать рост опухоли, улучшить качество жизни и снизить симптомы метастазирования.
Основные локализации метастазов (лёгкие, печень, мозг)
Самые частые «мишени» метастазов меланомы:
Современные методы системной терапии (иммунотерапия, таргеты)
Современные препараты и подходы:
| Метод | Пример препарата | Механизм |
|---|---|---|
| Иммунотерапия | Пембролизумаб | Ингибитор PD-1 |
| Таргетная терапия | Дабрафениб + Траметиниб | BRAF/MEK-ингибиторы |
| Химиотерапия | Дакарбазин | Алкилирующее действие |
Комбинированные схемы иммуно- и таргетной терапии повышают общий ответ и выживаемость.
Прогноз и качество жизни при метастатической меланоме
Средняя выживаемость при современной терапии – 12–18 месяцев. Главные направления поддерживающего лечения:
Как определяют стадию меланомы и что это даёт пациенту?
Определение стадии – мультидисциплинарный процесс, объединяющий дерматологию, онкологию, патоморфологию и визуализационные методы. Правильно установленная стадия позволяет:
Визуализационные методы (КТ, ПЭТ, МРТ)
Томографические обследования применяются для поиска отдаленных метастазов:
Гистология и молекулярная диагностика
Гистологическое исследование образца опухоли – золотой стандарт постановки первичного диагноза и оценки инвазии. Дополнительно проводят:
Сценарий постановки стадии и планирование лечения
Алгоритм действий:
Вывод
Стадирование меланомы – фундаментальный этап в лечении пигментной опухоли. Ранняя диагностика (стадии 0–II) обеспечивает высокие показатели выживаемости, а точная оценка регионарных и отдаленных метастазов определяет объем оперативного и системного лечения. Современные методы визуализации, иммуногистохимия и молекулярная диагностика позволяют адаптировать терапию к индивидуальным особенностям опухоли, снизить риск рецидива и улучшить качество жизни пациентов.
FAQ
1. Как быстро прогрессирует меланома?
Зависит от толщины и агрессивности; in situ растет медленно, а толстые формы могут быстро метастазировать.
2. Можно ли предупредить меланому?
Да, регулярная дерматоскопия и защита от ультрафиолета снижают риск.
3. Какие методы лечения есть при стадии III?
Лимфаденэктомия, иммунотерапия, таргетная терапия.
4. Что такое сторожевой лимфоузел?
Первый узел, в который попадают метастатические клетки; его биопсия помогает стадировать.
5. Нужно ли сдавать анализ на мутацию BRAF всем пациентам?
Да, при стадии ≥II рекомендуется для выбора таргетной терапии.
6. Как часто нужно наблюдаться после лечения меланомы?
При ранних стадиях каждые 6–12 месяцев, при более поздних – каждые 3–6 месяцев первые два года.