- Базальноклеточный рак — БКК (базальноклеточная карцинома, базалиома, базальноклеточная эпителиома);
- Плоскоклеточный рак — ПКРК (плоскоклеточная эпителиома, эпидермоидный рак, спиноцеллюлярный рак, спиналиома, сквамозно-клеточная карцинома);
- Меланома.
Базальноклеточный рак и плоскоклеточный рак относятся к немеланомным видам злокачественных новообразований и являются самыми часто встречающимися раковыми опухолями кожи. Ниже рассматривается терапия базальноклеточной карциномы и плоскоклеточного рака кожи и ассоциированного с ним неинвазивного актинического кератоза.
Заболеваемость и смертность
Немеланомный рак кожи – один из самых часто встречающихся видов онкологических заболеваний человека. Базальноклеточный рак составляет около ¾ немеланомных злокачественных опухолей кожи. Заболеваемость немеланомным раком кожи из года в год увеличивается, что может быть связано с популяризацией сведений о раке кожи, повышенной онконастороженностью населения и более частыми обследованиями и биопсией кожных образований.
По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2018 году зафиксировано 1,04 млн случаев заболеваемости немеланомным раком . И хотя немеланомный рак кожи является одним из самых часто встречающихся злокачественных новообразований, на смерть от него приходится менее 0,1% случаев летального исхода от всех видов онкологических заболеваний.
Факторы риска
К ведущим факторам риска возникновения немеланомных раков кожи относят:
- Воздействие ультрафиолетового излучения (в том числе соляриев). Совокупное воздействие ультрафиолетового излучения и уровень восприимчивости кожи человека к данному излучению являются факторами риска появления рака кожи. При этом не играет роли, какой это тип (высокоинтенсивное и кратковременное или хроническое) и характер воздействия (непрерывный или прерывистый), он может быть различным для трех основных видов злокачественных опухолей кожи. Раком кожи чаще заболевают люди, проживающие в южных широтах Северного полушария.
- Солнечные ожоги. Люди, у которых в течение жизни случались солнечные ожоги, более предрасположены к развитию плоскоклеточного рака кожи.
- Светлый цвет кожи, глаз и волос. Люди со светлой кожей, быстро реагирующей на ультрафиолетовое излучение веснушками, покраснением или ожогами, светлыми глазами, светлыми или рыжими волосами, которые подвергались усиленной инсоляции, имеют предрасположенность к немеланомному раку кожи.
- Наследственный или личный анамнез базалиомы или плоскоклеточного рака кожи, актинического кератоза, синдрома семейного атипичного невуса или диспластических невусов.
- Хроническое кожное воспаление. Лица с хроническими застарелыми кожными язвами имеют повышенный риск возникновения плоскоклеточного рака кожи.
- Иммуносупрессивные состояния. Реципиенты после пересадки органов, принимающие иммунодепрессанты и пациенты с иммунодепрессивными болезнями предрасположены к развитию злокачественных опухолей кожи, особенно плоскоклеточного рака кожи.
- Негативные воздействия окружающей среды. Взаимодействие с мышьяком и лучевая терапия приводят повышенному риску заболеваемости плоскоклеточным раком кожи.
Типы рака кожи
Здесь мы рассматриваем базально-клеточную карциному, плоскоклеточный рак кожи и ассоциированный с ним неинвазивный актинический кератоз (относящийся некоторыми врачами к плоскоклеточному раку кожи in situ). Базальноклеточный и плоскоклеточный раки кожи имеют эпителиальное происхождение. Данные злокачественные опухоли кожи являются наиболее распространенными видами немеланомного рака кожи, однако помимо них существует около 80 типов злокачественных новообразований кожи с обширными клиническими проявлениями.
К другим видам злокачественных новообразований кожи относятся:
- Меланома;
- Карцинома Меркеля;
- Т-клеточные лимфомы кожи (например, грибовидный микоз или синдром Сезари);
- Саркома Капоши;
- Экстрамаммарная болезнь Педжета;
- Апокринный рак кожи;
- Метастатические злокачественные опухоли из различных первичных очагов.
Стадирование рака кожи
Здесь мы рассмотрим информацию о стадировании рака кожи головы и шеи и рака века. Система определения стадии карциномы кожи касается плоскоклеточного и базальноклеточного раков кожи. Система определения стадии рака века касается карцином любых гистологических видов.
Регионарные лимфоузлы необходимо регулярно обследовать во всех случаях, когда диагностирован плоскоклеточный рак кожи, в частности в следующих случаях:
- Новообразования с высоким риском рецидива или метастазирования, локализующиеся на коже губ, ушей, в перианальной и перигенитальной зонах;
- Области высокого риска на руках;
- Зоны хронических язв или воспалений, шрамов от ожогов;
- Участки воздействия лучевой терапией.
Базалиома редко дает метастазы, поэтому исследование лимфоузлов, как правило, не требуется.
Существует несколько факторов, которые требуют углубленного исследования в связи с высоким риском рецидива и метастазирования. В первую очередь они относятся к пациентам с плоскоклеточным раком кожи и другими агрессивными немеланомными опухолями кожи, но иногда и к пациентам с базалиомой:
- Экстралимфатическое проявление;
- Диаметр новообразования;
- Глубина опухоли;
- Периневральная инвазия;
- Гистопатологическая дифференцировка и десмоплазия;
- Распространение на костные структуры;
- Иммуносупрессия и запущенная стадия заболевания;
- Общее самочувствие;
- Коморбидность;
- Факторы образа жизни;
- Курение.
Даже при относительно малых размерах очага плоскоклеточного рака кожи, который образуется у пациентов с иммуносупрессивными состояниями, заболевание может вести себя более агрессивно, чем плоскоклеточный рак кожи у пациентов с нормальным иммунным статусом. Хотя иммуносупрессия не является частью системы стадирования рака, рекомендуется при постановке диагноза регистрировать наличие и тип иммуносупрессии.
Стадирование рака кожи головы и шеи (за исключением рака века)
Классификация рака кожи головы и шеи (за исключением рака века) осуществляется по системе TNM (опухоль, лимфоузел, метастаз)
T-критерий указывает на распространенность первичного злокачественного новообразования:
- TX — Первичная опухоль не может быть идентифицирована;
- Т0 – нет признаков первичной опухоли;
- Tis — Опухоль in situ;
- T1 — Опухоль ≤2 см в наибольшем измерении;
- T2 — Опухоль >2 см, но ≤4 см в наибольшем измерении;
- T3 — Опухоль >4 см в наибольшем измерении или незначительная эрозия кости, периневральная инвазия или глубокая инвазия;
- T4 — Опухоль любого размера с прямым врастанием в кортикальный слой кости, костный мозг или кости основания черепа;
- –T4a — Опухоль с крупной кортикальной инвазией кости/костного мозга;
- –T4b — Опухоль с поражением основания черепа.
При этом глубокая инвазия определяется как прорастание за границы подкожно-жировой клетчатки или толщина опухоли > 6 мм; периневральная инвазия определяется по наличию злокачественных клеток в нервной оболочке нервов, имеющих собственное название, но без инвазии или трансгрессии через отверстия основания черепа.
N-критерий отображает, присутствуют ли опухолевые клетки в регионарных лимфоузлах (экстранодальное поражение):
- NX – Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены;
- N0 – Метастазы в регионарных лимфоузлах отсутствуют;
- N1 – Метастаз в одном регионарном лимфоузле ≤3 см в наибольшем измерении без признаков экстранодального распространения (распространения за пределы капсулы лимфоузла);
- N2 – Метастаз в единичном регионарном лимфоузле ≤3 см в наибольшем измерении с признаками экстранодального распространения, либо метастаз в единичном регионарном лимфоузле от 3 до 6 см в наибольшем измерении без прзинаков экстранодального распространения, либо множественные метастазы в региональных или контрлатеральных лимфоузлах размерами ≤6 см без экстранодального распространения;
- –N2a – Метастаз в одиночном регионарном лимфоузле ≤3 см в максимальном измерении с признаками экстранодального распространения, либо единичный метастаз от 3 до 6 см в наибольшем измерении в регионарном лимфоузле без признаков экстранодального распространения;
- –N2b – Множественные метастазы в регионарные лимфоузлы ≤6 см в наибольшем измерении без признаков экстранодального распространения;
- –N2c – Метастазы в двусторонние или контралатеральные лимфоузлы ≤6 см в наибольшем измерении без признаков экстранодального распространения;
- N3 – Метастазы в лимфоузле размерами >6 см в максимальном измерении без признаков экстранодального распространения, либо в одиночном регионарном лимфоузле >3 см в наибольшем измерении с признаками экстранодального распространения, либо множественные ипсилатеральные, контрлатеральные или двусторонние лимфоузлы с признаками экстранодального распространения, либо единичный контрлатеральный лимфоузел любого размера с явным экстранодальным распространением.
- –N3a – Метастаз в лимфоузле >6 см в максимальном измерении без признаков экстранодального распространения;
- –N3b – Метастазы одиночном регионарном лимфоузле >3 см в наибольшем измерении с признаками экстранодального распространения, либо множественные ипсилатеральные, контрлатеральные или двусторонние лимфоузлы с признаками экстранодального распространения, либо единичный контрлатеральный лимфоузел любого размера с явным экстранодальным распространением.
М-критерий указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов:
- М0 – отдаленные метастазы отсутствуют;
- М1- отдаленные метастазы присутствуют.
Стадирование рака века (за исключением меланомы)
Определения первичной опухоли (T) для карциномы век
T-критерий определяет распространенность первичного злокачественного новообразования:
- TX – Первичная опухоль не может быть оценена;
- T0 – Нет признаков первичной опухоли;
- Tis – Карцинома in situ.
- T1 — Новообразование ≤10 мм в наибольшем измерении;
- –T1a – Опухоль не поражает хрящевую пластину века или края века;
- –T1b – Опухоль поражает хрящевую пластину века или края века;
- –T1c – Опухоль охватывает всю толщину века;
- T2 – Опухоль >10 мм, но ≤20 мм в наибольшем измерении;
- –T2a – Опухоль не поражает тарзальную пластинку или край века;
- –T2b – Опухоль поражает хрящевую пластину или край века;
- –T2c – Опухоль охватывает всю толщину века;
- T3 – Опухоль >20 мм, но ≤30 мм в максимальном измерении;
- –T3a – Опухоль не поражает хрящевую пластину века или край века;
- –T3b – Опухоль проникает в хрящевую пластинку или край века;
- –T3c – Опухоль охватывает всю толщину века;
- T4 – Любая опухоль века, поражающая соседние структуры глаза, орбиты, лицевого черепа, головного мозга;
- –T4a – Опухоль проникает в глазные или интраорбитальные структуры;
- –T4b – Опухоль поражает (или разрушает) костные стенки глазницы, распространяется на придаточные пазухи носа или поражает слезный мешок/носослезный проток или головной мозг.
N-критерий отображает, присутствуют ли опухолевые клетки в регионарных лимфоузлах:
- NX – Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
- N0 – Отсутствуют доказательства поражения лимфоузлов;
- N1 – Метастаз в единичном ипсилатеральном региональном лимфатическом узле ≤3 см в максимальном измерении;
- –N1a – Метастаз в одиночном ипсилатеральном лимфоузле на основании клинической оценки или результатов визуализации;
- –N1b – Метастаз в единичном ипсилатеральном лимфоузле на основании биопсии данного лимфоузла;
- N2 – Метастаз в единичном ипсилатеральном лимфоузле >3 см в максимальном измерении, либо в двусторонних или контралатеральных лимфоузлах;
- –N2a – Метастазы обнаружены путем клинической оценки или результатов осмотра;
- –N2b – Метастазы обнаружены с помощью биопсии лимфоузлов;
М-критерий указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов:
- М0 – отдаленные метастазы отсутствуют;
- М1 – отдаленные метастазы присутствуют.
Существуют следующие варианты лечения базальноклеточного рака кожи (локализованной формы опухоли):
- Хирургическое иссечение с оценкой краев резекции;
- Микрографическая хирургия по системе Мооса;
- Лучевая терапия;
- Электродесикация и кюретаж;
- Криохирургия;
- Фотодинамическая терапия;
- Местное применения 5-фторурацила (5-ФУ);
- Местная терапия имиквимодом;
- Углекислый лазер.
Существуют следующие варианты терапии базальноклеточного рака кожи, не поддающегося лечению местными методами:
- Ингибиторы пути Hedgehog (Vismodegib, Erismodegib, Smoothened);
- Химиотерапия.
По поводу терапии рецидивирующей неметастатической базальноклеточной карциномы кожи в данный момент проходят клинические испытания.
Существует большое количество методов лечения базальноклеточного рака кожи, таких как хирургическая резекция, лучевая терапия, криохирургия, электродесикация и выскабливание, фотодинамическое облучение или воздействие лазерным лучом, а также местная терапия. Каждый из этих видов лечения подбирается индивидуально для каждого пациента, исходя из конкретной клинической картины. В зависимости от правильности выбора, эти подходы имеют процент безрецидивного выживания в диапазоне от 85% до 95%. Смертность при базальноклеточной карциноме очень низка. Долгосрочные наблюдения за пациентами, прошедшими лечение от базалиомы, показали, что 50% рецидивов произошли в течение первых 2 лет, 66% — через 3 года и 18% — через 5 лет. Общим выводом стало то, что частота рецидивов через 10 лет была примерно вдвое выше, чем за 2 года.
Лечение базальноклеточной карциномы кожи (локализованное заболевание):
Традиционное хирургическое лечение – иссечение опухоли с оценкой краев резекции, обычно проводится с отступом от 3 до 10 мм, в зависимости от диаметра опухоли. Повторное иссечение может потребоваться, если край резекции окажется недостаточным по результатам гистологического исследования.
Микрографическая операция по системе Мооса – это форма резекции опухоли, которая включает минимальное иссечение новообразования практически без захвата здоровых тканей и исследование краев резекции в реальном времени с повторным удалением тканей в несколько этапов до тех пор, пока не будут достигнуты не пораженные опухолевыми клетками края. Таким образом избегается неоправданно широкое иссечение новообразования. Операция по системе Мооса – это специализированная техника удаления опухоли, используемая для достижения максимально узких границ, необходимых для предотвращения рецидива новообразования при максимальном сохранении косметического вида. Данный вид хирургического вмешательства лучше всего подходит для лечения новообразований, которые рецидивировали после первоначального иссечения, либо опухолей в косметически важных областях (например, периорбитальная область век, носогубная складка, угол носа и щеки, задняя борозда щеки, ушная раковина, слуховой проход, лоб, кожа головы, пальцы и гениталии). Также этот метод применяется для лечения опухолей с плохо определенными клиническими границами.</p>
Лучевая терапия особенно эффективна при лечении пациентов с первичными поражениями, которые в противном случае потребовали бы сложной или обширной хирургической операции (например, поражения носа или ушей). Лучевая терапия исключает необходимость пересадки кожи, тогда как хирургическая операция может привести к обширному косметическому дефекту. Косметические результаты в целом хорошие, с небольшой гипопигментацией или телеангиэктазией в области облучения. Лучевая терапия также может использоваться при поражениях, которые рецидивировали после первичного хирургического вмешательства. Лучевая терапия не показана пациентам с состояниями, предрасполагающими их к радиационно-индуцированному раку, такими как пигментная ксеродермия или синдром базальноклеточного невуса.
Кюретаж и электродесикация – широко используемые методы удаления первичных базалиом, особенно в случаях поверхностных поражений шеи, туловища и конечностей, которые расцениваются как опухоли с низкими рисками рецидивов. С помощью острой кюретки соскребают опухоль до основания с последующим обезвоживанием основания поражения. Хотя выскабливание и электродесикация являются быстрым методом разрушения опухоли, эффективность лечения нельзя оценить сразу, т.к. хирург не может визуально определить глубину микроскопической инвазии опухоли. Эту процедуру также иногда называют электрохирургией.